保险理赔时如何灵活适用保险条款和保险费率的

保险理赔时如何灵活适用保险条款和保险费率审批备案规则？

保险理赔时如何灵活适用保险条款和保险费率审批备案规则？adF中亿财经|大宗产业_商品_证券_股票_期货_外汇行情,财经服务平台

根据保险法第一百三十五条的规定，我国保险合同的保险条款适用的是审批、备案制。其中对于关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，我国实行审批制，对于险种的保险条款和保险费率实行备案制度。保险人不得以任何方式改变上述经过审批、备案的保险合同的保险、保险期间等。adF中亿财经|大宗产业_商品_证券_股票_期货_外汇行情,财经服务平台

基于以上原因，按照上述规定应当经保险监督管理机构审批而未审批的保险条款和保险费率，此种保险条款和保险费率不能产生法律效力。但是司法实践中，对于应当备案而未经保险监督管理机构备案的保险条款和保险费率依然具有法律效力。但是保险人应当对此承担行政法律。adF中亿财经|大宗产业_商品_证券_股票_期货_外汇行情,财经服务平台

在人身保险业务中，诉讼中争议较大的是1998年7月由中国人民银行颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(2013年6月被正式废止)。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》原是根据被保险人的受伤害级别确定保险金支付金额的支付依据。在废止该比例表后，有关部门并未出台新的比例表。根据保险条款审批、备案制度规则，保险人可以自行设定相关保险条款并报保险监督管理机构备案。我国保险行业协会发布并于2014年1月生效的《人身保险伤残评定标准》可以作为人身保险伤残评价的依据。但是对于保险条款中并约定其他标准的，只要未违反法律、法规的禁止性规定，仍然具有法律效力。adF中亿财经|大宗产业_商品_证券_股票_期货_外汇行情,财经服务平台

案例：2014年3月甲公司在某保险公司投保团体人身意外伤害保险。被保险人人数8人，意外伤害保险金额30万元/人。保险合同附《人身保险残疾赔偿程度与保险金给付比例表》。adF中亿财经|大宗产业_商品_证券_股票_期货_外汇行情,财经服务平台

李某为甲公司员工，为上述保险之被保险人。2014年6月30日，李某在公司车间操作时左手被砸伤。2014年11月当地人社局作出认定工伤决定书，认定李某为工伤。2015年2月17日，当地劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书，认定李某政构成十级伤残。李某向某保险公司提出理赔要求，某保险公司以李某未进行人身保险伤残鉴定为由拒绝理赔。李某将某保险公司诉诸法院。adF中亿财经|大宗产业_商品_证券_股票_期货_外汇行情,财经服务平台

法院开庭审理时，某保险公司提出：1、保监会于2013年6月4日通过《保监会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》将《人身保险残疾赔偿程度与保险金给付比例表》废止。因此不能再本案中作为对李某理赔的依据。2、应当按照让人身保险伤残评定的标准对被保险人进行伤残评定，而非工伤评定标准。adF中亿财经|大宗产业_商品_证券_股票_期货_外汇行情

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法院经审理认为，《人身保险残疾赔偿程度与保险金给付比例表》虽然在甲公司与某保险公司签署保险合同时已经废止，但是作为评定伤残及保险金的支付标准，双方将此表格约定为支付标准并未违反法律、法规的禁止性规定，因此具有法律效力。由于旧的保险合同中并未明确伤残评定标准的的具体方式且被告某保险公司并未能举证何时向投保人提供了新的伤残评定标准及保险金理赔方式，同时也为减轻原告不必要的鉴定费用支出，原告李某的工伤鉴定结果可以作为本次保险事故的伤原告不必要的鉴定费用支出，原告李某的工伤鉴定结果可以作为本次保险事故的伤残评定标准。至于其间差异，本院予以适当调整。最终法院支持了李某的诉请。adF中亿财经|大宗产业_商品_证券_股票_期货_外汇行情,财经服务平台

值得说明的是，投保人或被保险人的其他代理人对被保险人伤残情况委托鉴定时，应当严格按照保险条款约定的评定标准实施鉴定。保险条款中未约定明确的鉴定标准的，可以按照《人身保险伤残评定标准》实施鉴定。如果鉴定标准适用错误，鉴定结论将很难得到法院支持。adF中亿财经|大宗产业_商品_证券_股票_期货_外汇行情,财经服务平台

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