伤寒论之小便不利探析

　　摘要：《伤寒论》中涉及小便不利（小便难、小便少、不尿）的条文达 7条，其中大多在太阳病篇、阳明病篇及少阴病篇中。现就其发生机理及治法作一探析。

　　作者从《伤寒论》中涉及小便不利的条文出发，条分缕析其发生机理及治法，并归纳为四种，分别是热证、虚证、津伤、气化不行，希望能对大家临床有所启发。如果作者还有遗漏，欢迎大家补充。

　　《伤寒论》中涉及小便不利（小便难、小便少、不尿）的条文达 7条，其中大多在太阳病篇、阳明病篇及少阴病篇中。现就其发生机理及治法作一探析。

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　　热症小便不利

　　《伤寒论》之湿热证多出现小便不利，如 太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者 （第125条）、 太阳病 若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄 (第1 4条)、 阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄 （第200条）、 阳明病 色黄者，小便不利也 (第206条）、 阳明病 但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄 （第2 6条）、 伤寒七八曰，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，蒿汤主之 (第260条），均为因湿热证出现小便不利的条文。

　　综上可知，小便不利既是湿热证的一个重要症状，又是湿热发黄的一个主要病机。湿热阻滞故小便不利，而小便不利又使湿热之邪无出路，如此互为因果，遂成恶性循环，终则黄疸、腹满等症随之而起。其治法则宜清利湿热、宣畅气机。另外，邪陷少阳亦可出现小便不利，如第107条所云 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利 即是本证，为因伤寒误下酿成邪热内陷、弥漫全身、表里俱病、虚实互见的变证，其 小便不利 乃邪入少阳、枢机不利、三焦阻滞、决渎失职所致。又如第2 1条 阳明中风 一身及目悉黄，小便难 耳前后肿 所述 小便难 症，亦为少阳经邪热壅聚不通所致，治当以和解少阳、清利胆热为主。

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　　虚症小便不利

　　中焦虚寒，运化失职

　　小便不利之因于中焦脾胃阳虚、运化无力、水湿内停较为常见，如第28条 服桂枝汤，或下之 小便不利者，桂枝去桂加茯苓汤主之 ，第98条 得病六七日 小便难者 ，第191条 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利 ，第195条 阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难 ，第2 2条 阳明中风 若不尿，腹满加哕者，不治 等。

　　第28条所述乃是表里同病，由感邪后表邪未罢，兼有脾虚水停，故其小便不利当为脾不转输、水气内阻所致，治宜解表与利水并行。第98条所述属脾阳素虚、感受风寒、邪入里而表未解之证，脾失转输之职、水不下行，故小便难，第28条与第98条，二条病机相似。第191条之 小便不利 ，是由于素有胃阳不足、复感寒邪、中焦阳虚，以致运化水液之功能受阻所致。第195条所述证与第191条相似，本论 阳明 ，实质上属阳明中寒证。阳明病脉本应洪大或沉实，若见脉迟（迟而无力），必是胃阳虚弱、内有寒邪、胃阳不足、脾湿内生、水不下泄，则小便难。第2 2条所述之 不尿 ，当属小便不利之重证，本证三阳合病而证情危急，若见不尿伴 腹满加哕 ，则提示证情转重、胃气衰竭、三焦气机闭阻、邪无出路，故仲景断为 不治 之候。

　　衰，气不化水

　　《伤寒论》中论及肾阳不足、不能蒸发水液而致水液内停、小便不利之证，原文有 条，如第 16条 少阴病 小便不利 ，第 07条 少阴病 小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之 ，第110条 太阳病二日 欲小便不得 （可参阅原文）。

　　第 16条论述了少阴阳虚水停之证。少阴肾为主水之脏、人身阴阳之根本，人体水液的运化、输布与排泄，无不关乎肾阳的蒸化与温煦，若肾阳虚衰、下焦寒盛、水气不化、停蓄于体内，则可见小便不利，甚则全身浮肿。第 07条之 小便不利 ，乃少阴虚寒下利不止、水液丢失较重所致。本证不仅阳虚，而且液竭，其液竭乃阳虚所引起，与第 16条相比，虽同属少阴病，然其病机不完全相同。对本证的治疗只需使下利停止，则水津自能敷布，这一点可与第59条互参。至于第11 条之 欲小便不得 ，乃因阳虚于下、气机不利所致。

　　火邪下灼，阴液枯竭

　　《伤寒论》第111条所曰： 太阳病中风 阴虚小便难 ，论述了太阳中风用火劫的变证。太阳中风治当调和营卫、解肌祛风。若误用火劫发汗，则风火相煽、热毒炽盛、火毒下灼、阴液枯竭，则 小便难 ，其治法当滋阴泻火。

　　总之，小便不利属虚证者（或虚实夹杂，并以虚为主），不外阳虚与阴亏，而以阳虚为主，其中尤以脾、肾阳虚多见。伤寒以伤阳为主，其治法当偏重于救阳，于此亦可见一斑。

　　津伤小便不利

　　《伤寒论》论述小便不利属津液耗伤所致之条文共有10条。如原文第6条 太阳病 若被下者，小便不利，直视失溲 ，第20条 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难 ，第59条 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也 ，第88条 汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼 ，第189条 阳明中风 若下之，则腹满，小便难也 ，第20 条 阳明病 今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也 ，第22 条 阳明病 若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之 ，第242条 病人小便不利 ，第251条 得病二三日 若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤 ，第284条 少阴病 小便必难，以强责少阴汗也 。

　　诸条文 小便不利 的基本病理均属津液亏虚，但引起津亏的原因又有区别。第6条所述为温病误用辛通发汗而津伤热炽转为风温（此与后世温病学说之风温病不同），风若再用误下而重伤津液、化源枯竭，则小便不利，甚至 直视失溲 。第20条之 小便不利 ，由于太阳病发汗太过、阳虚不能化气，更兼汗出过多、津伤于内所致，其治只需扶阳解表，阳气恢复自可化气生津。第59条所述为大下之后重发其汗而重伤津液，以致小便不利。此种小便不利切忌用利水之法，后世温病学家在此基础上悟出，温病伤津不可用淡渗利尿，而宜甘寒生津。第88条所述为平素多汗之人重用发汗，必致阴阳两虚，故小便之后尿道疼痛。第189条论述为阳明里实兼有表寒，若单纯用下法则里实虽去但表邪复入于里而又亡津液，改腹满而小便难。第20 条所述为阳明病胃中干、大便结硬，若小便次数減少则提示津还胃中，故知大便不久当下，此亦寓有不可攻下之意，后世温病学家 增水行舟 之法就是从此发展而来。第22 条所述之 小便不利 ，乃是下后津伤而水热互结之证，治当养阴清热利水。第242条所述之 小便不利 ，乃是阳明燥屎内结、耗伤胃津、津液内亡，故使小便不利。第251条之 小便少 ，说明津液还于胃中，未致燥屎内结。第284条为少阴病误用火劫发汗而津液损伤，故 小便难 。

　　总之，《伤寒论》中小便不利属津伤者，大多由汗下不当误伤津液所致，但多兼伤阳或兼有热。究其实质，总属津液亏虚。因其与上述虚证有侧重之不同，故专列讨论。这种小便不利，总以 救津液 为治疗大法。

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　　气化不行而小便不利

　　《伤寒论》中小便不利属气化不行所致者最多，共11条，如原文第40条 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满 ，为表寒实证兼水饮的证治，因寒邪束表、水饮内停、蓄于下焦、气化失职，则小便不利。第71条 太阳病 若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之 ，第126条 伤寒有热，少腹满，应小便不利 ，第127条 太阳病 小便少者，必苦里急也 、第156条 本以下之 小便不利者，五苓散主之 ，四条均属蓄水证表邪未解、邪热随经入腑，而影响膀胱气化功能、津液无以输布、水道失调，故小便不利，治当以五苓散化气行水，兼解外邪。

　　阳明病亦可见小便不利，如第192条 阳明病，初欲食，小便反不利 、第199条 阳明病，无汗，小便不利 即是其例。其中，第192条之 小便反不利 为阳明病兼有水湿郁滞、气化不利，但成无己认为是阳明病未成实、热气散漫、热灼津液所致。第199条之 小便不利 伴有无汗、心中懊憹，为湿热内郁、水湿不得下行所致。第192条与第199条均为阳明有湿之证，治当在清解阳明之邪的同时兼顾祛湿。

　　少阳病亦可见小便不利，如原文第96条 伤寒五六日 或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，汤主之 、第147条 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕 即是。其中，第96条之 小便不利 为少阳病的或然证，这是由于胆与三焦经脉相连，邪入少阳则三焦亦可为之阻滞，而水道不利、饮邪内停所致；第147条之 小便不利 为少阳兼水饮证，虽口渴而不呕，究其病机与第96条相似，但其小便不利是必然证。其治原则，当是和解少阳，兼以化饮。

　　另外，厥阴病气郁证与太阳类似证的风湿留着关节证亦可出现小便不利，如原文第 18条 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，小便不利 四逆散主之 、第175条 风湿相搏 小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之 即是。前者的病机为、水道不能通调，后者的病机为湿阻于内、三焦失司、气化受阻。其治疗，前者以疏肝解郁为主，后者以温阳散寒为法。

　　清热利尿，化浊通淋。用于慢性前列腺炎湿热壅阻证。症见尿道灼热、小便频急、尿后余沥不尽、尿后滴白、 潮湿、会阴、少腹、腰骶部疼痛或不适，舌质红苔黄，脉弦或弦滑等。